Порядок организации ведения медицинской документации в НИКОР-МЕД

Общие положения

1. Настоящий Порядок утвержден в целях установления внутренних правил ведения медицинской документации с использованием МИС Инфоклиника

Перечень форм и видов электронных медицинских документов

4. В медицинской организации формируются и ведутся в электронном виде следующие медицинские документы:

а) направление на анализы

б) согласие гражданина

в) протокол истории болезни (в зависимости от служебных обязанностей сотрудника)

Перечень используемых медицинской организацией информационных систем для формирования и хранения электронных медицинских документов, а также для предоставления доступа к электронным медицинским документам

5. В целях формирования, хранения и предоставления доступа к электронным медицинским документам медицинской организацией используется следующие информационные системы:

а) информационная система медицинской организации «Инфоклиника»

б) личный кабинет пациента на сайте

Порядок доступа медицинских работников и иных лиц к электронным медицинским документам

6. Доступ к электронным медицинским документам предоставляется медицинским работникам посредством информационной системы «Инфоклиника» в рамках выполнения служебных обязанностей по оказанию медицинской помощи гражданину (формирование, ведение, подпись электронных медицинских документов и т.д.).

7. Медицинский работник должен быть занесен в реестр сотрудников Никормед (далее – справочник персонала). Служебные полномочия сотрудника должны соответствовать сведениям, содержащимся в справочнике персонала

8. В информационной системе регистрируется факт доступа медицинского работника к электронному документу или к сведениям, которые в нем содержатся.

9. Доступ к электронным медицинским документам предоставляется гражданину (пациенту) посредством «Личного кабинета пациента».

Внутренний порядок определения лиц, имеющих право подписывать медицинские документы от имени медицинской организации, и подписания ими медицинских документов

10. медицинский документ в МИС Инфоклиника «подписывается» медицинским работником

11. По общему правилу электронный медицинский документ «подписывается» медицинским работником, формирующим медицинский документ в электронной форме.

12. Направление выписывается доктором на приеме или администратором при распределении обращения

13. Согласие гражданина на направление, подписывается гражданином или его законным представителем, а также уполномоченным медработником (лечащим врачем, заведующим отделением) или администратором.

специализированной, оказываемой в амбулаторных условиях

НИКОРМЕД устанавливает средние нормативы по следующим единицам учета:

— для медицинской помощи, оказываемой с профилактической и иными целями –посещение;

— для медицинской помощи, оказываемой в связи с заболеваниями – обращение;

— для медицинской помощи, оказываемой в неотложной форме – посещение

— для процесс и результат резервирования времени под прием конкретного пациента в расписании данного врача..- (амбулаторное) назначение

— для регистрации и анализа направления к специалистам – направления

— для учета в системе всех входящих звонков и других каналов в регистратуру — обращения в регистратуру

Посещение — это контакт пациента с врачом по любому поводу с

последующей записью в карте амбулаторного пациента (назначение лечения,

записи динамического наблюдения, постановка диагноза и другие записи на

основании наблюдения за пациентом).

Обращение по поводу заболевания – законченный случай медицинской

помощи в амбулаторных условиях, включающий объем лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий, в результате которых цель обращения достигнута (наступает выздоровление, улучшение, направление пациента в дневной стационар).

Обращение, как законченный случай лечения по поводу заболевания,

складывается из первичного и повторных посещений, при этом кратность

посещений по поводу одного заболевания – не менее 2.

Посещение, обращение, назначение — это единицы объема услуг

оказываемых в мед центрах Никормед, которые используются для планирования нормативов объема и обеспечения программы поощрений

Учет оказанной в амбулаторных условиях первичной медико-санитарной помощи

ведется по статистической форме № 025-1/у «Талон амбулаторного

пациента», утвержденной приказом Минздрава РФ от

Учету в Талоне подлежат следующие посещения:

-врачей любых специальностей, ведущих прием в амбулаторных условиях, в том

числе консультативный прием;

-врачей, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, при

выездах в другие медицинские организации, в том числе в фельдшерские и

фельдшерско-акушерские пункты;

-врачей приемных отделений при оказании медицинской помощи пациентам, не

нуждающимся в оказании медицинской помощи в стационарных условиях.

Не подлежат учету в Талоне как посещения врачей:

— обследования в рентгеновских отделениях (кабинетах), лабораториях и других

вспомогательных отделениях (кабинетах) медицинской организации;

— случаи оказания скорой медицинской помощи в неотложной форме на занятиях

физической культурой, учебно-спортивных мероприятиях;

— консультации и медицинские экспертизы, проводимые врачебными комиссиями;

— посещения врачей вспомогательных отделений (кабинетов) медицинской

организации,

Учет объема первичной медико-санитарной медицинской помощи, в том числе специализированной, оказываемой в амбулаторных условиях,

осуществляется по следующим единицам учета:

а) посещение:
— с профилактической и иной целью;
— по поводу заболевания;
— в связи с оказанием неотложной медицинской помощи.
б) обращение по поводу заболевания:
Посещения пациентом в течение одного дня одного и того же врача, учитывается как одно посещение.

Руководитель медицинской организации обеспечивает организацию внутреннего контроля в МО за выполнением утвержденных объемов амбулаторной помощи:

1. Приказом по МО утверждается порядок проведения внутреннего контроля за учетом оказываемых услуг и назначаются ответственные лица.

2. Проводится еженедельный мониторинг выполнения условного плана на неделю как в целом по МО так и по каждому врачу:

количество обращений по заболеванию,
неотложных посещений,
посещений с профилактической и иными целями.

Оценивается количество разовых посещений по заболеванию, количество «незакрытых» случаев.
Проводится анализ причин отказов в приеме поданных случаев.
Осуществляется контроль за выполнением функции врачебной должности.
Результаты доводятся до каждого врача и рассматриваются на планерных совещаниях.

3. Ответственным лицом проводится оценка завершенности всех разовых посещений по заболеванию (например, врачом-статистиком).

Врач-статистик или медицинский статистик контролируют правильность заполнения Талона и правильность кодирования диагнозов (в соответствии с МКБ10).
При неправильном кодировании код МКБ-10 должен быть исправлен и приведен в соответствие с записанной формулировкой диагноза, при неправильном оформлении Талон должен быть возвращен врачу для исправления.
Талон по заболеванию закрывается только когда случай завершен, а не заполняется на каждое посещение пациента по данному случаю.

Приложение 1

Совершенствование системы маршрутизации пациентов в медицинской организации путем распределения потоков пациентов при обращении

При обращении пациентов в медицинскую организацию маршрутизацию осуществляют сотрудники регистратуры путем распределения потоков пациентов по маршруту:

Медицинский пост – Дежурный врач – Врач-терапевт / врач-терапевт участковый / врач общей практики (семейный врач) / врач-специалист:

Направление пациентов на медицинский пост осуществляется в следующих случаях:

при оформлении направлений на обследование, назначенное лечащим врачом в медицинской карте и на обследование, необходимое перед оперативным вмешательством при наличии направления;
при оформлении выписок из медицинской карты;
при оформлении справок об обращении в медицинскую организацию;
при оформлении справок для получения санаторно-курортного лечения на основании рекомендаций, выданным лечащим врачом и зафиксированных в медицинской карте;
при оформлении выписок, направлений на обследования, справок, оформление которых не связано с необходимостью осмотра врачом — специалистом;
при необходимости измерения артериального давления, температуры тела, антропометрических данных, уровня глюкозы крови осуществляется в случае организации кабинета доврачебного контроля и осмотра в непосредственной близости от медицинского поста или организации медицинского поста в отдельном кабинете, либо другой организации медицинского поста, удовлетворяющей требованиям СанПин-а и обеспечивающей сохранность врачебной тайны; при необходимости разъяснения и получения рекомендаций по подготовке к исследованиям и процедурам.

Прием пациентов на медицинском посту осуществляется в день обращения в порядке живой очереди.

Направление пациентов к дежурному врачу осуществляется в следующих случаях:
при необходимости оказания неотложной или экстренной медицинской помощи;
при отсутствии свободных интервалов для предварительной записи к врачу-терапевту, врачу-терапевту участковому, врачу общей практики (семейному врачу) в пределах горизонта записи;
при обращении пациента по направлению дежурного администратора;
при обращении пациента, имеющего право на внеочередное обслуживание в соответствии с законодательством Российской Федерации и города Москвы;
при обращении пациента, выписанного из медицинской организации, оказывающей специализированную медицинскую помощь в стационарных условиях;
при обращении пациента с листком нетрудоспособности, выданным иной медицинской организацией.

Дежурный врач принимает пациентов в порядке очереди, в день обращения при наличии талона на прием, выданного с использованием ЕМИАС.

3. Направление пациентов к врачу-терапевту, врачу-терапевту участковому, врачу общей практики (семейному врачу), врачу-специалисту по предварительной записи осуществляется в следующих случаях:

при необходимости оказания медицинской помощи при проведении профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, не требующей экстренной и неотложной медицинской помощи и отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью;
при необходимости проведения диагностики и лечения различных заболеваний и состояний, интерпретации данных диагностических исследований и динамического наблюдения по профилю заболевания;
при необходимости направления пациента на плановую консультацию врачей — специалистов по профилю заболевания (врачей-неврологов, врачей-кардиологов, врачей-эндокринологов, врачей-гастроэнтерологов, врачей-инфекционистов и врачей других специальностей), в том числе для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи и медицинской реабилитации по медицинским показаниям;
при необходимости проведения экспертизы временной нетрудоспособности в установленном порядке и оформления документов для направления на медико-социальную экспертизу.

Направление пациентов, обратившихся за получением первичной медико-санитарной помощи к врачу-терапевту, врачу-терапевту участковому, врачу общей практики (семейному врачу) осуществляется в порядке живой очереди после отметки в регистратуре и по предварительной записи в электронном виде.

Приложение 2

К приказу

от ___________ 2022 № ____